アンケート

    下記からアンケート種別を選択し、アンケートにお答えください。

    Q1.日常的にミネラルウォーターを飲んでいる。
    Q2.Q1で「はい」と回答された方に質問です。ボトルタイプは？
    Q3.Q2で②または③と回答された方に質問です。よろしければメーカー名を記入ください。
    Q4.Q2で③「ウォーターサーバー」と回答された方に質問です。配送ペースはどれですか？
    Q5.災害に備えて、お水をストックしていますか？
    Q6.アクアマジックでは2週間無料トライアルをおこなっております。お試しになりたいと思いますか？
    Q7.その他お問い合わせ等あれば明記ください。

    アンケートは以上です。必要事項を入力の上、ご送信ください。

    ■ ご希望のサーバーサイズを選択し、数量を明記ください。
    （ トライアル希望のお客様、新規お申込み ご希望のお客様 ）
    サイズ：
    数量： 台

    アクアマジック会員申込をされるお客様は会員規約をご確認の上送信ください。

    ■アクアマジック会員規約

    ［新規お申込希望の方］※サーバーの機種はお選びいただけません。予めご了承ください。
    ※ボトル交換のため、サーバーの高さから上部に約70cm程スペースを確保してください。
    機種により若干変動がございます。サーバーの各サイズは公式ホームページをご参照ください。

    ご氏名必須
    種別必須
    部署・ご担当者名
    生年月日必須
    ご住所必須 〒
    ご家族構成必須 大人　　人　子供　　人
    電話番号または携帯番号必須
    メールアドレス必須
    ※デジタルギフト受け取りの際に必要です
    • ※記入漏れがあった場合、対象外となりますので十分ご留意ください。
      重複とみなされた場合は付与は1回のみとさせていただきます。また確認のためご連絡させていただく場合がございます。
      新規お申込みの場合、設置日程および環境等の確認のためお電話又はメールにてご連絡させていただきます。予めご了承ください。
      デジタルギフトの付与につきましては、入力いただいた情報を確認後、1～2週間前後程度で付与させていただきます。
    • ※デジタルギフトⓇは 、 株式会社 リアルワールドの 登録商標 です 。

    【個人情報の取り扱い】
    ご記入いただいた情報は、株式会社中京医薬品アクアマジック事業部にて収集・保護・管理されます。
    ※弊社の個人情報取り扱いについては、公式ホームページに掲載しております。

    ■アクアマジックプライバシーポリシー